Tekst, który może być wykorzystany przez każdą osobę w całości lub jako wzór, jasno określa wolę otrzymania "odpowiedniej opieki w celu złagodzenia bólu i cierpienia", odrzucenie "eutanazji lub "samobójstwa wspomaganego medycznie", a także "nadużywania i irracjonalnego przedłużania mojego procesu umierania".
Pełny tekst "Żywego Testamentu
Moja rodzina, pracownicy służby zdrowia, mój proboszcz lub kapelan katolicki:
Jeśli nadejdzie czas, gdy nie będę w stanie wyrazić swojej woli co do stosowanych wobec mnie zabiegów medycznych, pragnę i proszę, aby niniejsza Deklaracja została uznana za formalne wyrażenie mojej woli, podjętej w sposób świadomy, odpowiedzialny i swobodny, oraz aby była respektowana jako dokument advance directives, living will, advance directives lub prawnie uznany równoważny dokument.
Życie na tym świecie uważam za dar i błogosławieństwo od Boga, ale nie jest ono absolutnie najwyższą wartością. Wiem, że śmierć jest nieunikniona i przynosi kres mojej ziemskiej egzystencji, ale z wiarą wierzę, że otwiera drogę do życia, które się nie kończy, razem z Bogiem.
Dlatego ja, niżej podpisany .............................................................................................. (imię i nazwisko), o płci..................................., urodzony.............................. na ......................, posiadający dowód osobisty lub numer paszportu.................................. oraz kartę zdrowia lub osobisty numer identyfikacyjny..........................................., , narodowości.........................., posiadający adres zamieszkania...................................................... (miejscowość, ulica, numer) oraz numer telefonu .................................,
MANIFESTO
Że mam niezbędną i wystarczającą zdolność prawną do swobodnego podejmowania decyzji, działam swobodnie w tym konkretnym akcie i nie zostałem prawnie ubezwłasnowolniony do jego udzielenia:
Żądam, aby w przypadku poważnej i nieuleczalnej choroby lub poważnego, przewlekłego i obezwładniającego schorzenia lub innego krytycznego stanu, zapewniono mi podstawową opiekę i odpowiednie leczenie w celu złagodzenia bólu i cierpienia; Nie powinienem być poddawany żadnej formie pomocy w umieraniu, czy to eutanazji, czy "medycznie wspomaganego samobójstwa", ani też mój proces umierania nie powinien być w sposób nieuzasadniony i nadużywany przedłużany.
Proszę również o pomoc w pogodzeniu się z własną śmiercią w sposób chrześcijański i ludzki, i w tym celu proszę o obecność katolickiego kapłana i udzielenie stosownych sakramentów.
Chciałbym móc przygotować się do tego ostatniego wydarzenia w moim życiu, w spokoju, w towarzystwie moich bliskich i w pocieszeniu mojej chrześcijańskiej wiary.
Podpisuję się pod tą Deklaracją po dojrzałej refleksji. I proszę, aby ci z was, którzy muszą się mną opiekować, uszanowali moją wolę.
Wyznaczam...................................., DNI ......... , adres na ......................... oraz telefon.............. jako mojego przedstawiciela ustawowego na wypadek, gdybym nie mógł lub nie chciał wykonać niniejszego oświadczenia oraz wyznaczam......................................, DNI ......... , adres na ......................... oraz telefon.............. jako zastępcę tego przedstawiciela ustawowego na wypadek, gdybym nie mógł lub nie chciał wykonać niniejszego oświadczenia.
Upoważniam te same osoby do podejmowania w moim imieniu stosownych decyzji w tej sprawie.
Jeśli jestem w ciąży, proszę o uszanowanie życia mojego dziecka.
Mam świadomość, że proszę was o poważną i trudną odpowiedzialność. Właśnie po to, aby się z Wami podzielić i złagodzić ewentualne poczucie winy lub wątpliwości, sporządziłem i podpisałem niniejsze oświadczenie.
Podpis: Data: DNI:
